Собираемся в детский оздоровительный лагерь (ДОЛ)

Директору Департамента образования города Севастополя ______________________________________ (фамилия, инициалы руководителя) от ___________________________________ ______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) полностью) проживающего по адресу: ______________________________________ (адрес проживания: индекс, город, улица, дом) _________________________________________________ (адрес электронной почты) _________________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления ________________________________________на ____ смену для моего ребенка:

                   (название лагеря)

__________________________________________________________    __________ г.р.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, год рождения)

Прилагаемые к заявлению документы (нужное отметить):

- копия паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

- справка, выданная образовательным учреждением, подтверждающая обучение ребенка в данном учреждении;

- копия свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;

- копия паспорта ребенка в возрасте старше 14 лет;

- копия СНИЛС;

- копии удостоверений, дипломов, грамот или других документов, подтверждающих достижения ребенка, полученных на протяжении последних
3 лет; при наличии командного достижения к копиям документов, подтверждающих достижение, прилагается список детского творческого коллектива, спортивной команды и т.п., заверенный в установленном порядке.

Даю свое согласие на обработку представленных данных, в том числе защищенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта, но при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Ознакомлен (а) с порядком отбора и направления детей отдельных категорий в организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств бюджета города Севастополя.

Предупреждена о необходимости наличия полного пакета документов, необходимых для заезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления, в случае получения путевки.

Уведомлен (а) о необходимости предоставления сведений о здоровье ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации о реальном состоянии здоровья ребенка (о заболеваниях, являющихся противопоказаниями для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления) возвращение и сопровождение ребенка к постоянному месту жительства осуществляется за счет средств родителей (законных представителей).

Даю информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка в неотложной и экстренной формах, включая доставку ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно в организацию отдыха детей и их оздоровления медицинскими работниками.

Обязуюсь заключить договор с организацией отдыха детей и их оздоровления в случае предоставления путевки.

Дополнительная информация:

_______________________________________________________________________

(отсутствие или наличие ограничений возможностей здоровья,

в том числе инвалидность ребенка)

_______________________                                                        _________________

               (дата)                                                                                                           (подпись)