|
Директору Департамента образования
и науки города Севастополя
______________________________________
(фамилия,
инициалы руководителя)
от ___________________________________
______________________________________,
(фамилия, имя,
отчество (при наличии) родителя (законного представителя) полностью)
проживающего по адресу:
______________________________________
(адрес
проживания: индекс, город, улица, дом)
_________________________________________________
(адрес
электронной почты)
_________________________________________________
(контактный
телефон)
|
Прошу
выделить путевку в
организацию отдыха детей и их оздоровления _____________________________________________________
на ____ смену
(название лагеря)
(дополнительно указать альтернативный лагерь и смену, которые
могут быть предложены при наличии свободных мест:
______________________________________________________ на ____
смену)
(название альтернативного лагеря или «любой»)
для моего ребенка:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка в именительном падеже)
_____________________ г.р., _____________________________
(дата
рождения)
(СНИЛС ребенка)
обучающегося __________________________________________________________.
(указать наименование образовательной организации)
Прилагаемые к заявлению документы (нужное отметить):
- копия
паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;
- справка,
выданная образовательным учреждением, подтверждающая обучение ребенка в данном
учреждении;
-
копия свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;
-
копия паспорта ребенка в возрасте старше 14 лет;
-
копия СНИЛС ребенка;
- копии
удостоверений, дипломов, грамот или других документов, подтверждающих
достижения ребенка, полученных на протяжении последних
3 лет; при наличии командного достижения к копиям документов, подтверждающих достижение, прилагается список детского творческого коллектива, спортивной команды и т.п., заверенный в установленном порядке.
3 лет; при наличии командного достижения к копиям документов, подтверждающих достижение, прилагается список детского творческого коллектива, спортивной команды и т.п., заверенный в установленном порядке.
Даю
свое согласие на обработку представленных данных, в том числе защищенных
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». В случае
отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить
обработку персональных данных без согласия субъекта, но при наличии оснований,
указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи
11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Ознакомлен
(а) с порядком отбора и направления детей отдельных категорий в организации
отдыха детей и их оздоровления за счет средств бюджета города Севастополя.
Предупреждена
о необходимости наличия полного пакета документов, необходимых для заезда
ребенка в организацию отдыха детей
и их оздоровления, в случае получения путевки.
и их оздоровления, в случае получения путевки.
Уведомлен (а) о необходимости
предоставления сведений о здоровье ребенка в организации отдыха детей и их
оздоровления, об ответственности
за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации
о реальном состоянии здоровья ребенка (о заболеваниях, являющихся противопоказаниями для пребывания в организации отдыха детей
и их оздоровления) возвращение и сопровождение ребенка к постоянному месту жительства осуществляется за счет средств родителей (законных представителей).
за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации
о реальном состоянии здоровья ребенка (о заболеваниях, являющихся противопоказаниями для пребывания в организации отдыха детей
и их оздоровления) возвращение и сопровождение ребенка к постоянному месту жительства осуществляется за счет средств родителей (законных представителей).
Даю
информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в случае
наличия угрозы жизни и здоровью ребенка в неотложной
и экстренной формах, включая доставку ребенка в медицинское учреждение
и возвращение обратно в организацию отдыха детей и их оздоровления медицинскими работниками.
и экстренной формах, включая доставку ребенка в медицинское учреждение
и возвращение обратно в организацию отдыха детей и их оздоровления медицинскими работниками.
Обязуюсь
заключить договор с организацией отдыха детей
и их оздоровления в случае предоставления путевки.
и их оздоровления в случае предоставления путевки.
Дополнительная информация:
_______________________________________________________________________
(отсутствие или
наличие ограничений возможностей здоровья,
в том числе
инвалидность ребенка)
_______________________
_________________
(дата) (подпись)
Комментариев нет:
Отправить комментарий